EM., Claves, domingo 12 de Julio de 2009
Tras dos meses, desde el primer contagio ha mostrado que es invasora, agresiva y muy transmisible.
A fines del invierno, el 20% de la población se habrá contagiado, pero la mayoría de esos 3 millones no presentará síntomas. El balance de los infectólogos es que se ha manejado bien y con transparencia. No ha mutado, pero aún hay muchas incógnitas.
Por Pilar Molina Armas.
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Son una voz experta, que ha monitoreado la pandemia de la gripe humana, o H1N1, desde el primer contagio en Chile a mediados de mayo. Son Luis Miguel Noriega y Jeannette Dabanch, ambos infectólogos de adultos. El primero, jefe de Medicina Interna de la Clínica Alemana, y la doctora, directora de la Sociedad Chilena de Infectología, quien participa en el plan de Pandemia desde 2004. Junto al virólogo de niños Pablo Vial, decano de la Facultad de Medicina de la U. del Desarrollo, los tres integran el comité de expertos que constituyó el Ministerio de Salud a fines de abril para manejar esta epidemia. La cuarta experta es la epidemióloga Catterina Ferreccio, directora del magíster en esta especialidad del Departamento de Salud Pública de la U. Católica.
Partimos la discusión por los afectados, donde sólo salva el grupo mayor de 50 años:
Vial: Hay que graficar la epidemia como un géiser. Entra a través de un grupo donde se transmite bien, los escolares, empieza a expandirse a los adultos y llega a los menores de 5 años.
Noriega: Hasta ahora no les da, o sólo marginalmente, a los mayores de 50 años, porque tienen anticuerpos al haberse expuesto antes del 57 al virus de la influenza. En EE.UU. se estudió y el 30% de la población mayor de 60 años tiene anticuerpos activos sobre el virus circulante en este momento. Es parte de su memoria inmunológica y en Chile debiéramos encontrar un porcentaje similar.
Ferreccio : Si toda la población fuera igual de susceptible, tendríamos los hospitales llenos de adultos mayores descompensándose y muriéndose. Pero ellos, que son los más sensibles a la influenza estacional, no han sido afectados ni lo estarán. Los niños que se infectaron ahora van a estar inmunes para la próxima pandemia en 30 años más, calculándose unas tres por siglo.
Dabanch : El promedio de edad de los hospitalizados es de 29 años porque ellos no tienen memoria inmunológica; además estos virus cambian y se adaptan. Todas las pandemias que conocemos del siglo XX afectaron igual que ésta al grupo entre los 5 y 49 años, tradicionalmente no afectado por la influenza estacional con mayor severidad.
¡Tres millones!
Noriega: El Minsal habla de 9 mil contagiados confirmados por laboratorio, pero no tiene importancia que sean 9 mil o 20 mil. Al principio de la epidemia había que demostrar quién se infectaba y se hacían los exámenes para confirmarlo. Pero después sólo es obligatorio para los graves y hospitalizados.
Vial: En todos los países las cifras corresponden a los casos confirmados de laboratorio y todos saben que son una muy pequeña proporción de los casos reales. Aquí no llevamos un censo de los infectados, sino que se monitorean a través de una muestra representativa.
Dabanch : Para monitorear este virus se está usando el sistema de vigilancia que se montó en 2004 en prevención de una potencial pandemia de influenza u otro virus respiratorio de ese potencial. A través de 41 centros en todo el país y representativo de la población, de las consultas a los servicios ambulatorios de urgencia u hospitalizados, vigilamos la circulación del virus y ya no es necesario pedir el examen porque el 90% del virus circulante es influenza nueva y conocemos el cuadro clínico: fiebre sobre 38,5, tos y algún otro síntoma.
Noriega : Es cierto que los síntomas también podrían ser de la influenza normal o del adenovirus, pero como estamos monitoreando qué virus circula, sabemos que esos casos corresponden al H1N1. Los centros de monitoreo permiten alertar cuando hay cambios y en el intervalo el diagnóstico clínico acierta en el 85% de los casos.
Vial : Hemos estudiado que el 85% de los casos que se diagnostican con influenza lo son. Tenemos clarísimo que hay mucho más de 9 mil contagiados. En este momento, cada diagnosticado por laboratorio corresponde más o menos a 10 personas. Hay 9 mil personas certificadas por examen y unos 70 mil por diagnóstico clínico. Uno supone que después de esta primera pasada del virus, el 20% de la población debiera haberlo adquirido al final del invierno, con un buen porcentaje asintomático que no requerirá atención médica.
Ferreccio: Un hecho básico para manejar una pandemia es la credibilidad de las autoridades, porque para evitar el colapso de que todos se enfermen al mismo tiempo, hay que tomar medidas y la gente tiene que confiar, lo que ha convertido a Chile en un modelo. Las cifras son transparentes.
Comienza a declinar donde partió, en Santiago oriente; se expande hacia la zona poniente, y puede continuar en el verano
Vial: Una cosa sorprendente es que Estados Unidos, Inglaterra y Japón tengan un brote de las dimensiones que tienen, siendo esta una enfermedad fundamentalmente de invierno. Sorprende a los epidemiólogos que el virus haya entrado por los dos hemisferios, porque normalmente pasa de uno a otro. En EE.UU., con más de 200 muertos, estiman que tienen el 0,5% de su población infectada.
Ferreccio: No vamos a estar inmunes en verano...
Noriega: Hay tres factores que nos podrían dar sorpresas. Uno, que hemos visto una epidemia que desde el punto de vista de su gravedad clínica no es tan severa. Dos, que es muy transmisible. Tres, que el virus se haga resistente a los antivirales.
Dabanch: Al final de esta primera ola -en que el hito lo marca el descenso de los casos- sabremos exactamente el número de infectados.
Ferreccio : Vamos a tener el total de casos reportados, porque la notificación de los casos de influenza es obligatoria en todo Chile.
Vial: Esto que estamos viviendo va a ser visto como una primera ola, lo que pase en EE.UU. será visto como una segunda ola, y lo más probable es que este virus encuentre en el próximo invierno todavía infectados en Chile.
Ferreccio : No tiene sentido que pueda haber una segunda ola de envergadura en este invierno. Partió en el área oriente y ahora se expande a la zona poniente, pero es la misma epidemia.
Noriega : Estamos categóricamente bajando. En el sector oriente, donde partió, llegamos a tener 620 consultas diarias en la Clínica Alemana, y el 8 de julio habían bajado a 315. En el sector poniente sigue en alza o cercano a una meseta. Pero si no varía significativamente el virus (una misma cepa varía muy poco), el grupo infectado va a tener un buen nivel de anticuerpos en 2010.
Eficacia del Tamiflú, la vacuna y otros virus activos.
Todos : El oseltamivir o Tamiflú ha sido muy efectivo. Ayuda al tratamiento de virus y es preventivo mientras se tome. Pero los resultados sobre el efecto en Chile aún no están disponibles. La política es entregar el fármaco sólo a las personas en quienes se sospecha el H1N1, porque es un recurso limitado en el mundo.
Vial: La principal preocupación con el uso universal del Tamiflú es su disponibilidad, pensando que si se van a infectar 3 millones, la mitad lo va a necesitar.
Dabanch: Acá se han distribuido 700 mil tratamientos, pero entendemos que de ese total, sólo 100 mil se han consumido.
Vial: La gripe que está actuando es el mismo brote de México, y el que se vacunara al 97% de la población en riesgo contra la influenza estacional este año no tuvo ningún efecto.
Dabanch: EE.UU. demostró que no infiere protección.
Vial: Hemos comparado poblaciones infectadas con otras sanas, y tienen exactamente el mismo porcentaje de vacunación. Al final tampoco hemos sido un laboratorio de mezcla de virus, como se creyó, porque el H1N1 no se mezcló con el estacional. El 96% de los virus que identificamos son del H1N1 y el 4%, de la estacional. En Asia, a su vez, la aviar no se mezcló. Sigue sin transmitirse de persona a persona, sólo de las aves a las personas. Sí hemos visto sincicial con la nueva influenza en niños. Evolucionan más severamente, pero no mueren.
Noriega: La reincidencia está por verse, pero hasta ahora ha habido pocos casos. En julio se empieza a ensayar la vacuna que está desarrollando EE.UU., y si es eficaz, podremos disponer de ella el próximo año.
Habrá más muertos en términos absolutos y es más virulento.
Ferreccio: Este virus es más virulento que el estacional. Estudios en animales demuestran que esta cepa es mucho más invasora, agresiva y transmisible que la influenza anual que se transmite, invade y dura menos. A pesar de eso, la influenza anual afecta todos los años a los adultos mayores en los inviernos, los que no mueren debido a ella, sino que porque se les complican otras enfermedades.
Vial: Normalmente, los mayores mueren CON influenza porque se infectan y mueren de otra cosa, neumonía o insuficiencia cardíaca. Ahora en cambio, la mayoría de los que está muriendo (que son jóvenes sin enfermedades crónicas) es POR la acción del H1N1.
Noriega: No se puede comparar la tasa de mortalidad con la que tiene la influenza estacional porque ésta no se conoce. Pero, en todo caso (con los actuales 25 muertos), tenemos una tasa de 0,2%, inferior al 0,3 % proyectado inicialmente. Pero morirá más gente que la que murió en 2008 por la influenza estacional, porque aunque la tasa sea menor, al haber más casos mueren más en términos absolutos.
Vial: La tasa de 3,8% de hospitalización que tenemos es alta. Ocurre en gran parte para el manejo de los síntomas de vómitos, fiebre que no responde y a que un 25% tiene neumonía.
Ferreccio: En Chile hay un número de contagios similar al de Australia, donde también es invierno. EE.UU. nos está monitoreando con grupos de estudio en Chile porque saben que a ellos los pescó en el momento ideal, en verano, y quieren ver qué ocurre en invierno cuando actúan otros virus y hay un deterioro de las otras condiciones por el frío.
Noriega: Es erróneo plantear que porque hay muchos casos la respuesta ha sido mala. Una pandemia no se controla. La buena respuesta es aplanar la curva para que no todos se enfermen al mismo tiempo y tengas capacidad de responder y medirla, como se ha hecho aquí con éxito.
Puerto Montt sigue en estudio.
Dabanch : Respecto del número de muertos de Puerto Montt (8 de 25), allí pudo haber partido el brote, según el estudio epidemiológico, y la tasa de ataque fue mayor, por condiciones culturales y climáticas. Pero el riesgo de los infectados de tener una enfermedad grave y morir es la misma que en la RM.
Ferreccio: Lo que mostró fue nuestra falla de vigilancia en las regiones.
Vial: Los inmunólogos tienen la impresión de que hay más personas con defensas bajas y enfermedades reumatológicas en Puerto Montt.
Noriega: Se está estudiando si puede haber influenza de la raza, aunque la impresión es que no. Lo que sí se sabe es que allá actuó el mismo virus que acá.
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